أهلا وسهلا بكِ في موقع البرونزية ...

انت غير مسجل في المنتدى تعرف على المزيد ..سجل الان من هنا

العودة   موقع البرونزية النسائي > منتديات عالم حواء > الامومة و الطفولة

الامومة و الطفولة كل مايتعلق بتربية الاطفال و طرق العناية بهم




المواضيع الجديدة في الامومة و الطفولة


قصر القامة لدى الأطفال أسبابه وعلاجه

يعتبر قصر القامة لدى الأطفال أو تأخر النمو الطولي من أكثر الظواهر شيوعاً بين الأطفال وأبلغها تأثيراً في نفوسهم. ويعتبر الاكتشاف المبكّر لهذه المشكلة وعلاج الأسباب المؤدية إليها مؤثراً إيجابياً

إضافة رد
 
LinkBack أدوات الموضوع انواع عرض الموضوع

قديم 05-09-2008, 10:39 AM   المشاركة رقم: 1
المعلومات
الكاتب:

البيانات
التسجيل: Dec 2006
العضوية: 1
المشاركات: 13,640 [+]
بمعدل : 4.64 يوميا
اخر زياره : [+]
المدينه:
معدل التقييم:
نقاط التقييم: 110
 

الإتصالات
الحالة:
رعش قلبي غير متواجد حالياً

المنتدى : الامومة و الطفولة
افتراضي قصر القامة لدى الأطفال أسبابه وعلاجه



يعتبر قصر القامة لدى الأطفال أو تأخر النمو الطولي من أكثر الظواهر شيوعاً بين الأطفال وأبلغها تأثيراً في نفوسهم. ويعتبر الاكتشاف المبكّر لهذه المشكلة وعلاج الأسباب المؤدية إليها مؤثراً إيجابياً على صحّة الطفل ومستقبله .

س1: نود في البداية معرفة العوامل التي تتحكّم في طول الطفل قبل الولادة وتحدد طوله بعد الولادة؟

يعتمد طول الطفل ونموه على عوامل كثيرة وقد تكون هذه العوامل متداخلة ومتنوعة ومتعددة ومنها ما يلعب دوراً هاماً في نمو الطفل قبل الولادة ومنها ما يكون تأثيره بارزاً بعد الولادة. فمن العوامل التي تؤثر في نمو الجنين العوامل التي تؤثر في وزنه وتغذيته كالأمراض التي تصيب الأم أثناء الحمل أو سوء تغذيتها أو الأمراض التي تضعف المشيمة وهي العضو الذي يعتبر حلقة الوصل بين الجنين وأمه. كما أن هناك بعض الهرمونات التي تُعرف بأهميتها في نمو الجنين أثناء الحمل كهرمون الأنسولين والهرمونات المعتمدة على هرمون النمو وهي Igf.1 و Igf.ii الذي يؤدي اضطراب إفرازها إلى التأثير على وزن ونمو وطول الجنين. أما عن طول الطفل بعد الولادة فهناك عوامل شبيهة ذات تأثير مباشر كالعوامل الوراثية والبنية الجسدية والأمراض المختلفة بأنواعها.

س2: ما هو الطول الطبيعي للطفل أو ما هي الزيادة الطبيعية لطول الطفل وما هي العلامات التي يجب على الأبوين ملاحظتها بالنسبة لنمو الطفل وبالتالي قد تدفعهم إلى اللجوء إلى استشارة الطبيب؟

كما ذكرنا سابقاً أن الطول الطبيعي للطفل قد يختلف باختلاف العوامل الوراثية والبيئية والجسدية كبنية الجسم وتكوينه ويمكننا بصورة عامة القول بأنه عادة ما يكون طول الطفل بعد الولادة 50 سم ويتراوح من 46 سم – 54 سم ويزيد طول الطفل حوالي 25 سم في السنة الأولى من عمره و 12 سم في السنة الثانية وبعد ذلك يكون معدل الزيادة في الطول حوالي 5-7 سم في السنة الواحدة حتى مرحلة البلوغ التي تكون فيها زيادة الطول في الرجل أكثر منها في المرأة ففي حين يتوقف النمو الطولي لدى المرأة بعد فترة الحيض يستمر التزايد الطولي لدى الرجل حتى العمر الثامن عشر أو العشرين.

أما بالنسبة للدلائل التي يجب على الأبوين أو أطباء الأطفال متابعتها وملاحظتها فهي التزايد الطولي السنوي للطفل أو ما يعرف بسرعة الطول والتي تعتبر أكثر أهمية وأكثر دلالة على وجود مرض عضوي ما وراء قصر القامة من معرفة طول الطفل في فترة معينة واحدة وأعني بذلك أنه قد يكون الطفل قصير القامة ولكن تسارعه الطولي (أي الزيادة السنوية لطوله) سليمة ويعني هذا أن الطفل قد لا يعاني من مرض عضوي كسبب لقصره وإنما هناك أسبابٌ غير مرضية مسببة لقصره لأن تسارعه الطولي سليم. لذا يرتكز أطباء الأطفال عادة على متابعة طول الطفل بصفة دورية ومقارنته بمنحيات تسمى منحيات الطول لمعرفة وحساب سرعة الطول السنوي.

س3. هي الأمراض التي تؤثر على نمو الطفل؟

يمكن تقييم أسباب قصر القامة لدى الأطفال إلى قسمين رئيسين: أسباب مرضية (عضوية) وأسباب غير مرضية (غير عضوية)

وتشكل الأسباب الغير مرضية القسم الأكبر من أسباب قصر القامة لدى الأطفال حيث أنه قد يندر أن يكون وراء تأخر الطفل الطولي سبب عضوي أو مرضي. فتلعب العوامل الوراثية كطول الأبوين أو طول أفراد العائلة أو العوامل الجسدية كبنية الجسم وتكوينه دوراً أساسياً في مستوى نمو الطفل وطوله المستقبلي عند البلوغ.

وبالرغم من أن الأسباب المرضية (العضوية) تشكّل القسم الأصغر من أسباب قصر القامة إلا أنه ينبغي الكشف المبكر لها وبالتالي علاجها حتى لا تؤثر سلباً على نمو الطفل ومستقبله. وتضم هذه الأسباب ما له علاقة بـ:

(1) أمراض الجهاز الهضمي والكبد وسوء التغذية: وتشكل هذه الأمراض وخاصة سوء التغذية السبب الأكثر شيوعاً ضمن الأسباب المرضية المسببة لنقص الوزن وتأخر النمو الطولي وخاصة في المناطق النائية والدول الفقيرة التي تفتقر إلى المصادر الغذائية أو الثروات المادية. وقد يعاني كثيرٌ من الأطفال من سوء التغذية بالرغم من توفر الثروات الغذائية المناسبة وذلك نتيجة للجوئهم إلى تناول الأغذية الخاوية التي لا تحتوي على العناصر الأساسية والسعرات الحرارية الضرورية للنمو لذا يجب على الأطفال وبمتابعة من ذويهم تناول الغذاء المتوازن المحتوي على العناصر الغذائية الثلاثة وهي الكبروهيدرات والبروتين والدهون وغيرها من المعادن والفايتمينات التي يؤدي تناولها إلى نتائج إيجابية على صحة الطفل عامة وبالتالي نموه ذهنياً وجسدياً.

(2) أمراض الكلى المزمنة: تشكّل أمراض الكلى المزمنة والتهابات البول المتكررة وما يصاحبها من حموضة في الدم ونقص في المعادن والفايتمينات وفقدان للشهية وغير ذلك من الأمور ذات التأثير السلبي على صحة الطفل ، تشكل أحد الأسباب المؤدية إلى قصر القامة وتأخر النمو.

(3) التهابات الجهاز التنفسي المتكررة وأمراض القلب وما يصاحبها من نقص في الأكسجين تلعب دوراً رئيسياً في التأثير على مستوى طول الطفل كما أن بعض الأدوية المستخدمة في علاج أمراض الجهاز التنفسي أو أمراض الروماتيزم قد تؤثر على نمو الطفل.

(4) اضطرابات الغدد الصمّاء: وتضم نقص هرمون النمو الذي يفرز من الغدة النخامية ونقص هرمون الغدة الدرقية أو زيادة إفراز الغدة الكظرية أو الأمراض التي تصيب منطقة الغدة النخامية وتعتبر كل هذه من المسببات لنقص التسارع الطولي وعادة ما يصاحبها زيادة في الوزن.

(5) اختلال الكرموسومات (الصبغات الوراثية) والعيوب الخلقية وبعض المتلازمات كمتلازمة داون وكيرنر وغيرها من المتلازمات التي يكون قصر القامة أحد علاماتها.

س4. ما دور العامل النفسي في نمو الطفل؟

هذا سؤال بالغ الأهمية لأن العامل النفسي والتأثيرات النفسية لها انعكاسات سلبية مؤثرة على طول الطفل وهناك العديد من الأطفال الذين يعانون من تأخرهم الطولي ولا يكون وراء هذا التأخر سوى عوامل نفسية متراكمة قد يكون سببها من داخل المنزل أو من خارجه كالمدرسة أو غير ذلك.

س5. ما هى طريقة التشخيص والتوصل إلى السبب وراء هذه المشكلة؟

يعتمد التشخيص في المقام الأول على أخذ تاريخ مفصّل للمشكلة المرضية ويشمل ذلك التعرف إذا ما كانت هناك أعراض تخص الجهاز الهضمي أو التنفسي أو غيرها من الأجهزة. أيضاً يجب ملاحظة تغذية الطفل ومقدارها وتنوعها وحساب دقيق لمقدار السعرات الحرارية التي يتناولها الطفل. أما إذا كان هناك اشتباه إصابة الطفل بأحد أمراض الغدد الصمّاء والهرمونات فيجب في هذه الحالة إحالة الطفل إلى مختص في هذا المجال لتشخيص المرض وعمل تحليلات الهرمونات اللازمة.

س6. ما هى طرق وكيفية العلاج

علاج قصر القامة يعتمد على معرفة السبب. فإن كان السبب وراثياً أو عائلياً فقد يصعب التدخل الطبي لحل هذه المشكلة ويقتصر العلاج على المتابعة. أما إن كان السبب عضوياً فعلاجها يكون بعلاج العضو المصاب كعلاج أمراض الجهاز الهضمي أو الكبد أو غيرها أما إذا كان السبب هو نقص أو اضطراب في إفراز أحد الهرمونات فيكون العلاج بتعويض الطفل الهرمون المفقود.



د. بسام صالح محمد بن عباس
استشاري طب الأطفال والغذذ الصمّاء

منظومة مستشفى الملك فيصل التخصصى ومركز الأبحاث للرعاية الصحية
البورد الأمريكي في الأطفال






آخر مواضيعي

التهاب الثدي
شعر زفة بإلقاء شاعري
حجر اليمامة
متفجرات
مراسلات حسين مكماهون

 
عرض البوم صور رعش قلبي   رد مع اقتباس

قديم 05-09-2008, 04:51 PM   المشاركة رقم: 2
المعلومات
الكاتب:
اللقب:
مشرفة سابقة
الرتبة:
الصورة الرمزية
 
الصورة الرمزية ورود الحب

البيانات
التسجيل: Jun 2007
العضوية: 1938
المشاركات: 4,454 [+]
بمعدل : 1.62 يوميا
اخر زياره : [+]
المدينه:
معدل التقييم:
نقاط التقييم: 10
 

الإتصالات
الحالة:
ورود الحب غير متواجد حالياً

كاتب الموضوع : رعش قلبي المنتدى : الامومة و الطفولة
Thumbs up



اقتباس:
المشاركة الأصلية كتبت بواسطة رعش قلبي مشاهدة المشاركة
علاج قصر القامة يعتمد على معرفة السبب. فإن كان السبب وراثياً أو عائلياً فقد يصعب التدخل الطبي لحل هذه المشكلة ويقتصر العلاج على المتابعة. أما إن كان السبب عضوياً فعلاجها يكون بعلاج العضو المصاب كعلاج أمراض الجهاز الهضمي أو الكبد أو غيرها أما إذا كان السبب هو نقص أو اضطراب في إفراز أحد الهرمونات فيكون العلاج بتعويض الطفل الهرمون المفقود.

سلمت يمينك يالغالية





آخر مواضيعي

كيف تنجز أكثر في وقت أقل
كيف تحتفظين بالخضراوات الورقية لمده شهر طازجة .. بالخطوات والصور
لماذا تتجعد اليدين والرجلين عندما تكون بالماء لفتره طويلة
حل مشكلـــــة نفاذ بطاريــــــة N95
اسباب ظهور رضاضات دون التعرض لإصابة

 
عرض البوم صور ورود الحب   رد مع اقتباس

قديم 11-19-2009, 12:34 PM   المشاركة رقم: 3
المعلومات
الكاتب:
اللقب:
برونزية جديدة

البيانات
التسجيل: Nov 2009
العضوية: 1121440
المشاركات: 1 [+]
بمعدل : 0.00 يوميا
اخر زياره : [+]
المدينه:
معدل التقييم:
نقاط التقييم: 10
 

الإتصالات
الحالة:
الفتاة الجميلة غير متواجد حالياً

كاتب الموضوع : رعش قلبي المنتدى : الامومة و الطفولة
افتراضي



أريد إجابة سريعة من فضلكم فتاة عمرها 13 و طولها 150 و وزنها 52 هل هي في نمو طبيعي





عرض البوم صور الفتاة الجميلة   رد مع اقتباس

قديم 11-21-2009, 03:38 AM   المشاركة رقم: 4
المعلومات
الكاتب:
اللقب:
ڪَيفما أڪَون لآيشبهني الأخرون
الصورة الرمزية
 
الصورة الرمزية مملكة السعادة

البيانات
التسجيل: May 2009
العضوية: 1111201
المشاركات: 44,986 [+]
بمعدل : 22.00 يوميا
اخر زياره : [+]
المدينه:
معدل التقييم:
نقاط التقييم: 105
 

الإتصالات
الحالة:
مملكة السعادة غير متواجد حالياً

كاتب الموضوع : رعش قلبي المنتدى : الامومة و الطفولة
افتراضي



يسلموووووووو





آخر مواضيعي

مالحجم المناسب من علاج الرواكتان لشخص وزنة 70 كيلو
طريقة عمل صلصة الباربيكيو بالصور
تحميل كتاب بحث عن فاعلية برنامج تدريبى لتحسين مستوى النطق لدى عينة من الأطفال ذوى
تحميل كتاب عرض بوربوينت عن الدولة العثمانية عوامل النهوض وأسباب السقوط
طريقة عمل صلصه اليتزا الخاصه بدومينوز بيتزا (dominos pizza) بالصور

 
عرض البوم صور مملكة السعادة   رد مع اقتباس

قديم 07-21-2014, 11:43 PM   المشاركة رقم: 5
المعلومات
الكاتب:
اللقب:
برونزية جديدة
الرتبة:

البيانات
التسجيل: Jun 2013
العضوية: 1330002
المشاركات: 49 [+]
بمعدل : 0.09 يوميا
اخر زياره : [+]
المدينه:
معدل التقييم:
نقاط التقييم: 10
 

الإتصالات
الحالة:
دارين دارين غير متواجد حالياً

كاتب الموضوع : رعش قلبي المنتدى : الامومة و الطفولة
افتراضي



اشكركم على هذا الموضوع الرائع وانق لكم تقرير من على موقع اليوم السابع : د.خالد عمارة يكتب:جراحة إطالة العظام ومشاكلها لقصار القامة

يعانى البعض من قصر القامة أو من المشى غير الطبيعى، بسبب أن هناك ساقا أقصر من الأخرى نتيجة كسر قديم أو عيب خلقى أو تشوه بالساق أو الفخذ أو إصابة لمركز النمو فى الأطفال. وفى جراحة العظام أفضل علاج لهذه الحالات، هو جراحة إطالة العظام بطريقة بناء العظام. وهى جراحة ناجحة جدا حيث تحقق نجاحا يصل إلى 98% فى أغلب الحالات.

وهذه الطريقة تعتمد على عمل شق عظمى بطريقة معينة، بحيث إنه يتحول إلى ما يشبه مركز النمو، ثم يتم تركيب جهاز تثبيت داخلى أو خارجى لتوجيه إطالة العظام تدريجيا بسرعة 1 مللى متر يوميا، إلى أن يتم إطالة الأنسجة والعظام والعضلات والأعصاب للطول المطلوب. بعدها يجب الانتظار لفترة تتراوح بين 6 إلى 10 أشهر أخرى إلى أن يتم تكلس العظام الجديدة كى تصبح قوية، ويمكن المشى الطبيعى عليها. وفى هذه المرحلة يمكن إزالة المثبت الخارجى أو الداخلى.

لكن نتيجة فترة العلاج الطويلة فإن استعمال المثبت الخارجى لفترات طويلة قد يتسبب فى مضاعفات كثيرة، مثل تيبس المفاصل والتهابات حول مسامير المثبت وألم شديد، وربما أيضا ضغط نفسى.. إلى آخره من المضاعفات التى تحتاج إلى رعاية شديدة ومتابعة دقيقة وتعاون بين الطبيب والمريض لمنع حدوثها.

لذلك تطورت وسائل الإطالة الجراحية فى خلال العشر سنوات الأخيرة عن طريق استعمال المسمار النخاعى مع أو بدون مثبت خارجى. فهناك طرق مثلا لإطالة العظام بمثبت خارجى لفترة قصيرة ثم يتم استبداله بمسمار نخاعى حين يصل المريض إلى الطول المناسب، وهذه التقنية تتميز بقصر مده العلاج وأثبتت أبحاث كثيرة أمانها وفاعليتها.

وهناك تقنية استعمال مسمار نخاعى يتم التحكم فيه عن بعد لإطالة العظام، وهى تقنية ناجحة جدا لكن لا يمكن استعمالها فى كل الحالات نتيجة كبر حجم هذا النوع من المسامير، فلا يمكن تركيبه فى العظام الصغيرة والأطفال أو فى وجود اعوجاج.

والأبحاث نشطة جدا فى هذا المجال ويتطور العلم والبحث، ومن المتوقع أن يطور العلماء طرق أخرى كثيرة لتجعل علاج قصر العظام أسهل على المريض وبأقل مضاعفات.





عرض البوم صور دارين دارين   رد مع اقتباس

قديم 11-30-2014, 09:50 PM   المشاركة رقم: 6
المعلومات
الكاتب:
اللقب:
برونزية جديدة
الرتبة:

البيانات
التسجيل: Jun 2013
العضوية: 1330002
المشاركات: 49 [+]
بمعدل : 0.09 يوميا
اخر زياره : [+]
المدينه:
معدل التقييم:
نقاط التقييم: 10
 

الإتصالات
الحالة:
دارين دارين غير متواجد حالياً

كاتب الموضوع : رعش قلبي المنتدى : الامومة و الطفولة
افتراضي قصر القامة فى الاطفال



دز خالد عمارة استاذ جراحة العظام وتشوهات عظام الاطفال يكتب لليوم السابع: الطول الطبيعى والوزن الطبيعى فى الأطفال يختلفان حسب عوامل عديدة، منها الوراثة والتغذية وممارسة الرياضة والعِرق والجنس والشعب الذى ينتسب له الطفل، فضلاً عن عوامل أخرى كثيرة ومتداخلة منها الأمراض المزمنة ومشاكل النمو أو سوء التغذية أو عدم ممارسة النشاط العضلى بانتظام.

والطول الطبيعى ليس له رقم ثابت ولكنه يتراوح بين مجال واسع يعتبر الطبيعى لكل سن، وكى يعرف الأهل إذا كان ابنهم أو بنتهم قصيرة أم لا، فيمكن النظر إلى الفصل الدراسى فى المدرسة التى يكون بها الطفل.

لو كان الطفل من أقصر 3 أطفال فى فصل دراسى يتكون من 30 طالبًا، فربما يكون هذا علامة أن الطفل فعلاً قصير بالنسبة إلى سنه، لكن هذا لا يعنى بالضرورة أنه سيظل هكذا إلى مرحلة البلوغ.

وكثيرًا ما ينمو الأطفال ببطء فى مراحل ما من عمرهم، ثم يتسارع النمو فيما بعد، بشرط عدم وجود مرض أو عيب خلقى يؤثر على نمو العظام مثل الأمراض الوراثية والتطورية التى تصيب مراكز النمو والاكندروبلازيا أو أمراض الغدد وسوء التغذية.

ومتوسط الطول الطبيعى فى سن 4 سنوات يكون حوالى متر "100 سنتيمتر" والوزن الطبيعى فى هذا العمر يكون حوالى 15 كيلو جرامًا، بينما فى عمر 12 سنة يكون متوسط الطول 150 سنتيمتر والوزن 40 كيلو جرامًا، أما عند سن البلوغ فيختلف الأولاد عن البنات، ففى البنات يكون متوسط الطول 160 سنتيمتر، والوزن 60 كيلوجرامًا بينما فى الأولاد يكون متوسط الطول 177 سنتيمتر، والوزن 77 كيلو جرامًا، طبعًا هذه الأرقام تحتمل 10 سنتيمترات أعلى أو أقل منها، ويكون الإنسان فى حدود الطبيعى.

ويمكن معالج الأطفال الذين يعانون من قصر القامة فى المراحل المبكرة بعلاج السبب، مثل علاج مرض الغدد أو نقص الغذاء وممارسة الرياضة وتعويض نقص الهرمونات، ويكون هذا تحت إشراف طبيب الغدد الصماء والأطفال والباطنة.

أما فى الحالات التى لا يمكن علاجها بالأدوية أو الحالات التى اقتربت من سن البلوغ فلا يوجد علاج لها غير جراحة إطالة القامة، وهذا ممكن بطريقة إليزاروف أو بطرق أخرى باستعمال المسمار النخاعى.

وطريق إليزاروف لها الكثير من المشاكل والمضاعفات التى يعانى منها المريض أثناء العلاج، ولذلك يجب المتابعة الدقيقة والتعاون بين الطبيب والمريض لتفادى هذه المشاكل أو استعمال وسائل أخرى مثل الطرق التى تجمع بين المسمار النخعى والمثبت الخارجى أو استعمال المسامير النخاعية المخصصة للإطالة.

وطبعًا هذه الطرق عالية التكلفة لأنها تتضمن علاج الساقين فى الوقت نفسه، وبعد الانتهاء من العلاج الذى عادة يستغرق من 9 إلى 12 شهرًا يعود الإنسان طبيعى تمامًا بدون أى إعاقة أو مشاكل.





عرض البوم صور دارين دارين   رد مع اقتباس
إضافة رد

أدوات الموضوع
انواع عرض الموضوع

تعليمات المشاركة
لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
لا تستطيع الرد على المواضيع
لا تستطيع إرفاق ملفات
لا تستطيع تعديل مشاركاتك

BB code is متاحة
كود [IMG] متاحة
كود HTML معطلة
Trackbacks are متاحة
Pingbacks are متاحة
Refbacks are متاحة


المواضيع المتشابهه
الموضوع كاتب الموضوع المنتدى مشاركات آخر مشاركة
الفتور.. أسبابه ومظاهره وعلاجه بورونزاج المنتدى الاسلامي 3 10-07-2011 08:22 PM
هل النخالة الوردية مرض معدي وما هي أسبابه وعلاجه مملكة السعادة الاستشارات الصحية و الطبية 0 12-13-2010 04:25 PM
تحميل كتاب بحث عن الصرع- أسبابه وعلاجه مملكة السعادة عالم ذوي الاحتياجات الخاصه 1 05-15-2010 06:29 PM
فقر الدم أثناء الحمل: أسبابه وعلاجه ورود الحب الحمل و الولادة 4 04-20-2008 02:06 AM
فقر الدم أثناء الحمل: أسبابه وعلاجه رعش قلبي الحمل و الولادة 0 09-16-2007 11:12 PM






الساعة الآن 12:09 PM.


Powered by vBulletin® Version 3.8.8
Copyright ©2000 - 2014, Jelsoft Enterprises Ltd.
Search Engine Friendly URLs by vBSEO 3.6.0 ©2011, Crawlability, Inc.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201